Terveyskysely

Suomen Broholmeryhdistyksen terveyskysely.

Kyselyn tarkoituksena on selvittää Broholminkoiran terveystilaa Suomessa.
Jokaisen yksittäisen koiran tiedot käsitellään luottamuksellisesti. Vastaamalla
annat tärkeän panoksesi rotumme hyväksi. Kiitos sinulle!

Koiran nimi:*
Syntymäaika:*
Sukupuoli:*	Uros Naaras
Kastroitu/steriloitu:*	Kyllä Ei
Omistaja:*
Puhelinnumero:
Sähköpostiosoite:
Synnynnäiset sairaudet:
Synnynnäiset sairaudet:*	Napatyrä Häntämutka Piilokives Sydänvika Virheellinen purenta Pysyvä hampaan puutos Ei synnynnäisiä vikoja:
Lääkärin lausunto tai oma selvitys sairaudesta:
Tuki- ja liikuntaelin sairaudet ja tutkimukset:
Lonkat:
Kyynärät:
Selkä:
Muu:
	Ei ole ollut tuki- ja liikuntaelin sairauksia
Lääkärin lausunto tai oma selvitys sairaudesta:
Päänalueen sairauksia:
Päänalueen sairauksia:*	Toistuva tai krooninen korvatulehdus Toistuva tai krooninen silmätulehdus Silmäluomisairaudet Ei ole ollut päänalueen sairauksia
Muu:
Lääkärin lausunto tai oma selvitys sairaudesta:
Sisäelinsairaudet:
Sisäelinsairaudet:*	Kilpirauhanen Haima Sydän Suolisto Virtsatie Ei ole ollut sisäelinsairauksia
Muu:
Lääkärin lausunto tai oma selvitys sairaudesta:
Ihosairaudet:
Ihosairaudet:*	Rasvapatti (esim. rasvapatti, lipooma) Muu hyvälaatuinen kasvain Huonolaatuinen kasvain Allergia Muu ihottuma Ei ole ollut ihosairauksia:
Muu:
Lääkärin lausunto tai oma selvitys sairaudesta:
Onko ollut lisääntymisongelmia?
Onko ollut lisääntymisongelmia?*	On ollut lisääntymisongelmia: Ei ole ollut lisääntymisongelmia: Ei ole tietoa lisääntymisongelmista:
Lääkärin lausunto tai oma selvitys sairaudesta:
Elilnikä:
Jos koirasi on jo kuollut, minkä ikäiseksi se eli?
Kuolinsyy?
Hyväksyn antamieni tietojen säilytyksen*	Hyväksyn antamieni tietojen säilytyksen

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.

Terveyskysely

Suomen Broholmeryhdistyksen terveyskysely.

Synnynnäiset sairaudet:

Tuki- ja liikuntaelin sairaudet ja tutkimukset:

Päänalueen sairauksia:

Sisäelinsairaudet:

Ihosairaudet:

Onko ollut lisääntymisongelmia?

Elilnikä: